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フリガナ
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フリガナ 生年月日 生年月日
お子さまの
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   年  月  日
男 ・ 女
  年  月  日
男 ・ 女
ご出産ご予定のかた
平成      年   月   日 
(第  子)
●お子さまの教育について、お聞かせください
a.すでにはじめている 教材購入(商品名        )・英会話教室
b.はじめてみたい いますぐ   ・(   ヶ月後    年後)

●ブックローンは創立40周年になりますが、チャイクロ・リブロックはご存知でしたか?
a.はい(子どもの頃あそんでいた) b.しらない c.聞いたことがある

a.リブロック・・・・・・・創造力・集中力を育むドイツ生まれの動くブロック
b.チャイクロ・・・・・・知恵を育む絵本
c.大型絵本・・・・・・赤ちゃんのはじめての大型図鑑絵本
d.アイ・ステップ・・・フラッシュカード(6カ国対応PC版)・大型絵本・何かはじめたい方の

e.ピタロのひろば・・・・赤ちゃん、幼児の算数