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下記に当てはまる方には、資料をお送りすることはできません、ご了承ください。 ●以前にアイ・ステップの資料を請求された方、以前に一度ご応募されている方 ●アイ・ステップの会員様　　　　　●必要事項に記入漏れのある方 ●海外にお住まいの方

保護者様名
（漢字・全角）

例：日本　太郎

保護者様フリガナ
（全角フリガナ）

例：ニホン　タロウ

メールアドレス
(半角英数)

例：123abc@ne.jp

電話番号
(半角英数)

例：092-123-4567

郵便番号
(半角英数)

例：800-0001

ご住所

※送付先が、ご実家の場合は○○様方を、必ずお願いします

アパート・マンション名お部屋の番号を御願いします

※ヤマト運輸さんのメール便にて、お送り致します。お部屋の番号をお願いします

妊婦の方は予定日をお願い致します

平成年月

※お子さまのご年齢に応じ、資料をかえてますので、お子さまの生年月日をお願いします
おこさまお名前（漢字）例：太郎	おこさまフリガナ (カタカナ) 例：タロウ	おこさまの生年月日（お選びください）	性別
		平成年月日	男女
		平成年月日	男女

●ブックローンは創立40周年になりますが、チャイクロ・リブロックはご存知でしたか？
はい（子供の頃あそんでいた）	知らない	聞いたことがある

●ご請求の商品をお選びください

リブロック・・・創造力・集中力を育むドイツ生まれの動くブロック・知育玩具

チャイクロ・・・知恵を育む絵本・知育絵本

アイステップ・・・フラッシュカード、幼児のＰＣ版フラッシュカード、大型絵本などの速音聴育脳コース

ビッグチャム（大型図鑑絵本）・・・・感動いっぱいの大型図鑑絵本です

ピタロのひろば・・・マグネットピースと算数の絵本

●今後弊社より配信されるメールサービスをご利用になられますか？（新商品のお知らせ等です）
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0120-192-556（いくじ・こころ）へ

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