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●以前にアイ・ステップの資料を請求された方、以前に一度ご応募されている方 ●アイ・ステップの会員様
●
必要事項に記入漏れのある方
（お電話番号がない方には資料はお送りできません・ご了承ください） ●海外にお住まいの方
保護者様名
（漢字・全角）
例：日本 太郎
保護者様フリガナ
（全角フリガナ）
例：ニホン タロウ
メールアドレス
(半角英数)
例：123abc@ne.jp
電話番号
(半角英数)
例：092-123-4567
郵便番号
(半角英数)
例：800-0001
ご住所
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
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福井県
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静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
送付先が、ご実家の場合は○○様方を、必ずお願いします
（市町村から入力ください。アパート・マンション名もお願いします）
●今回の資料のご請求は、どなたにですか？
わが子へ
お孫さんへ
妊婦の方は予定日をお願い致します
平成
年
20
21
年
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
※お子さまのご年齢に応じ、資料をかえてますので、お子さまの生年月日をお願いします
おこさまお名前
（漢字）
例：太郎
おこさまフリガナ
(カタカナ)
例：タロウ
おこさまの生年月日
（お選びください）
性別
平成
年
20
19
18
17
16
15
14
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
平成
年
20
19
18
17
16
15
14
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
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